Dramaty pacjentów za parawanem korporacyjnych formułek. Kto obroni poszkodowanych?

Jak czytamy, ubezpieczyciel ma zdecydowanie odrzucać sugestie, że mamy do czynienia z powszechnym problemem, i przedstawia statystyki mające świadczyć o wysokiej jakości obsługi. Na obecnym etapie nie ma podstaw, by przesądzać zasadność konkretnych roszczeń ani mówić o systemowym naruszaniu praw klientów.

Sprawę opisało Życie Stolicy, a następnie DoRzeczy. Wśród przytoczonych relacji znalazła się historia mężczyzny, którego żona zachorowała na nowotwór złośliwy.

– Żona zachorowała na nowotwór złośliwy. Po przesłaniu dokumentu od patologa z wynikiem histopatologicznym (...) agent zajmujący się sprawą co chwila żąda dalszych dokumentów – napisał Paweł Kurczewski na Trustpilot.

Autor opinii twierdził, że liczba wymaganych materiałów rosła, a on sam odniósł wrażenie, iż procedura ma go zniechęcić do dalszego dochodzenia świadczenia. To jednak jego indywidualna relacja, której szczegółów nie można niezależnie ocenić bez znajomości umowy, ogólnych warunków ubezpieczenia oraz dokumentacji sprawy.

Inna klientka opisywała odmowę wypłaty świadczenia za operację kręgosłupa.

– Szpitalne mi zapłacili, ale co do operacji na kręgosłup powiedzieli: nie ma w koszyku świadczeń – relacjonowała w serwisie Ubezpieczenie.com.pl.

Także w tym przypadku sam wpis internetowy nie pozwala rozstrzygnąć, czy decyzja była prawidłowa. Pokazuje natomiast problem, z którym wielu ubezpieczonych styka się dopiero po wystąpieniu choroby: rzeczywisty zakres polisy może być węższy niż wyobrażenie klienta powstałe przy jej zakupie.

UNIQA odpowiada: reklamacje to mniej niż 2 procent spraw

UNIQA przekazała dziennikarzom dane, które przedstawiają sytuację w zupełnie innym świetle.

– Reklamacje stanowią mniej niż 2 proc. spraw w całym portfelu, a każda z nich jest analizowana indywidualnie na podstawie pełnej dokumentacji zgromadzonej w toku procesu – poinformował Piotr Kozicki, ekspert ds. komunikacji UNIQA.

Ubezpieczyciel podkreśla również wysoką dostępność swojej obsługi.

– Od początku roku odebraliśmy 95,5 proc. połączeń w zakresie obsługi roszczeń i świadczeń – przekazała firma.

Według UNIQA ponad 93 proc. zgłoszeń dotyczących świadczeń jest rozpatrywanych w ciągu trzech dni roboczych.

– Dłuższy czas obsługi dotyczy przede wszystkim spraw wymagających uzupełnienia dokumentacji przez klienta i stanowią one niewielką część wszystkich zgłoszeń. Przypadki skarg dotyczących nieterminowej obsługi lub braku kontaktu są incydentalne – zapewnia Kozicki.

Te liczby są ważną częścią obrazu sprawy. Jednocześnie Życie Stolicy zwraca uwagę, że w odpowiedzi na pytania redakcji nie podano m.in. dokładnej liczby spraw kierowanych do Rzecznika Finansowego ani odsetka przypadków, w których decyzja została zmieniona po odwołaniu klienta.

Dopiero takie dane – zestawione ze skalą całego portfela – pozwoliłyby rzetelniej odpowiedzieć na pytanie, czy głośne historie z internetu są jednostkowymi sporami, czy sygnałem szerszego problemu.

Provident mówi o tajemnicy przedsiębiorstwa. A co może zrobić klient?

Pytania skierowano również do Provident Polska, który współpracuje z UNIQA przy oferowaniu polis. Firma nie ujawniła szczegółowych danych o reklamacjach i realizacji roszczeń.

– Nie udostępniamy szczegółowych danych dotyczących reklamacji ani realizacji roszczeń, ponieważ stanowią one tajemnicę przedsiębiorstwa – przekazała Agnieszka Baran z Provident Polska.

Dodała:

– Na bieżąco monitorujemy poziom reklamacji i satysfakcję klientów. Klienci, którzy nie zgadzają się z decyzją ubezpieczyciela, wyjaśniają sprawę bezpośrednio z UNIQA.

I właśnie tu pojawia się najważniejsze pytanie: co ma zrobić człowiek ciężko chory, dla którego spór o świadczenie nie jest pozycją w tabeli reklamacji, lecz realnym problemem finansowym w jednym z najtrudniejszych momentów życia?

Klient, który nie zgadza się z decyzją UNIQA, może złożyć reklamację. Sama UNIQA informuje, że co do zasady odpowiedź powinna zostać udzielona w ciągu 30 dni, a w szczególnie skomplikowanych przypadkach termin może zostać wydłużony do 60 dni. Jeżeli spór pozostaje nierozwiązany, możliwe jest zwrócenie się do Rzecznika Finansowego; ubezpieczyciele UNIQA podlegają także nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.

Życie Stolicy zwróciło się już do Rzecznika Finansowego i UOKiK o oficjalne dane dotyczące skarg. Dopiero odpowiedzi tych instytucji mogą zweryfikować, jaka jest rzeczywista skala problemu.

Do tego czasu trzeba zachować dwie rzeczy jednocześnie: ostrożność wobec niezweryfikowanych zarzutów i pełną powagę wobec relacji ludzi, którzy twierdzą, że w chwili choroby zamiast oczekiwanej ochrony trafili na mur procedur.

Bo w ubezpieczeniach zdrowotnych najważniejsza nie jest pięknie wyglądająca statystyka. Za każdym odrzuconym roszczeniem, każdą reklamacją i każdym żądaniem kolejnego dokumentu stoi konkretny człowiek. I właśnie dlatego przejrzystość zasad oraz możliwość skutecznego odwołania są tu szczególnie ważne.

Zenon Witkowski

Źródła: Życie Stolicy, DoRzeczy.pl, UNIQA, Rzecznik Finansowy