Transplantacja narządów, śmierć mózgowa i równia pochyła - zdjęcie
30.01.21, 14:16Fot. via Pixabay - Weksart/Triggermouse

Transplantacja narządów, śmierć mózgowa i równia pochyła

19

Czy jesteśmy pewni, że pozba­wiony czynności życiowych mózg nie może być do nich przywró­cony? W 1977 roku Hassler wprowadził elektrody do niższych struktur mózgowych zwierząt doświadczalnych (oraz jednego pacjenta) i pobudził drogi nerwowe odpo­wiedzialne za proces budzenia się, wybudzając zwierzęta (i owego pacjenta) ze stanu śpiączki, ze śmierci mózgo­wej. Chociaż Hassler ogłosił swoje odkrycie w 1977 roku, nie podjęto żadnej poważnej próby kontynuowania tego ważnego studium. Dlaczego ignorowany jest potencjalny sposób odratowywania umierających pacjentów? Usuwa­nie serca i wątroby z organizmów tych osób bez wątpie­nia uniemożliwia ich odratowanie. Z pewnością powinny istnieć „zasady ratowania" dla ludzi, tak jak istnieją one dla pieniędzy czy własności.


W ubiegłym stuleciu, gdy autor pracował w swoim zawodzie, rozwinęła się najwyższa pogarda dla życia ludzkiego. Od człowieka „niewiele mniejszego od aniołów" (Ps 8, 6) przeszliśmy do człowieka umierającego, choć jeszcze nie martwego, „zwłok z bijącym sercem", źródła części zamiennych dla szczęśliwych (choć zbyt często pod względem immunologicznym niezbyt szczęśliwych) odbiorców narządów.

Co za osobliwa dynamika napędzała to staczanie się w imię postępu, poświęcenia, odbierania szans jednemu człowiekowi, by nieznani inni mogli skorzystać z jej „anatomicznych darów"? Czy może to być nieprzemyślany mit, który pozostawił nam wiek XIX: „Świat podlega zmianom, może być zmieniany, więc powinien być zmieniany" (Blanning, 1996, s. 1)? Ale czy każda zmiana to postęp?

Ta dewaluacja kondycji ludzkiej może być nieświadomym odgrywaniem swoistego aktu oskarżenia Harlowa Shapleya z 1924 roku:

Rzeczą, która mnie przeraża, nie jest wielkość wszechświata, lecz nasza małość. Na wszelkie sposoby jesteśmy mali - w naszej zdolności przewi­dywania, oschłości ducha, minimalności materii, z której się składamy, mikroskopijności dostrzeżonej przestrzeni, przelotności w powiewie czasu - mało ważni pod każdym względem..." (Barnes, 1965, s. 1105).

To wizja ludzkości małej i nieważnej: Mozart i Beethoven, Michał Anioł i Leonardo mogliby równie dobrze nigdy nie istnieć. W pesymistycznej wersji natury ludzkiej Shapleya wspaniałe dzieła tych ludzi są wręcz niczym w mo­rzu pogardy, pogardy wobec tego, o czym mówi Hamlet (akt II, scena II): „...a piece of work... Noble in reason!... Infinite in faculty!".

Wizja ludzkości Shapleya stoi w ostrym kontraście do wizji Pascala z jego Myśli:

Człowiek jest tylko trzciną, najwątlejszą w przyrodzie, ale trzciną my­ślącą. Nie potrzeba, by cały wszechświat uzbroił się, aby go zmiażdżyć: mgla, kropla wody wystarczą, aby go zabić. Ale gdyby nawet wszech­świat go zmiażdżył, człowiek byłby i tak czymś szlachetniejszym niż to, co go zabija, ponieważ wie, że umiera, i zna przewagę, którą wszechświat ma nad nim. Wszechświat nie wie nic o tym.

W terminologii współczesnej gospodarki czym stała się ta „myśląca trzcina", zdolna do zrozumienia świata? Według Richarda J. Barneta z Washington Institute of Policy Studies ludzie są tylko zastępowalnymi jednostkami. Poniższy cytat jest, niestety, typowy dla wizji istoty ludzkiej prezentowanej przez wielu naszych ekspertów:

Zdumiewająco duża i coraz większa jest liczba ludzi niechcianych i nie­potrzebnych do produkcji dóbr i świadczenia usług, za które potencjal­ni nabywcy mogliby zapłacić (Afteryears..., „Chicago Tribune", 1996).

Czy skupiamy się tutaj na ludziach jako ludziach, czy na ich użyteczności z punktu widzenia wyniku finansowego? Czyż Barnet w swojej wizji człowieka nie skupia się na dolarach i centach zamiast na wspaniałych możliwościach umysłu każdego człowieka, czy wręcz, odważę się tu użyć tego słowa, duszy każdego z nich? Czy pierwsze miejsce zajmuje ekonomia, ciągnąca gdzieś za sobą istoty ludzkie, które nie są niczym więcej niż wymiennymi trybikami ma­chiny społecznej? Wymiennymi na bezcielesne głosy w słuchawkach telefonów, bezduszne roboty przy taśmie produkcyjnej czy komputery, które coraz częś­ciej stanowią żywotne elementy naszego mechanistycznego społeczeństwa. Pod pojęciem „potencjalnego nabywcy" kryje się tu niebezpieczny elitaryzm. Szczególnie niebezpieczny, kiedy dotyczy opieki medycznej. Uściślając - to jest ten sam „potencjalny nabywca", który może sobie pozwolić na wydatek rzędu dwustu tysięcy czy nawet więcej dolarów za transplantację żywotnego organu, bez względu na to, czy płaci gotówką, czy koszt pokrywa ubezpieczenie. Renee Fox i Judith Swazey, badacze społeczni, którzy studiowali fenomen transplan­tacji organów prawie od jej początków (Fox od 1951, a Swazey od 1968 roku), zauważyli niesprawiedliwość w organ donation (Fox, Swazey, 1992, s. 197). Stwierdzają oni, że w badaniach nad transplantacją organów

[...] raz po raz zauważamy, jak pewne wybrane osoby byty uprzywi­lejowane w przydzielaniu organów do transplantacji, wykorzystując w tym celu wszelkie dostępne im emocjonalne, medialne, polityczne i ekonomiczne środki, włączając w to, za czasów prezydentury Reaga­na, władzę prezydencką (s. 200).

Jest bardzo prawdopodobne, że zamożny człowiek, taki jak Bill Gates, jeśli, niech Bóg broni, potrzebowałby transplantacji serca, szybko znalazłby się na początku listy czekających na „nowe" serce. Niektórzy mogliby twierdzić, że nie ma na to żadnych dowodów, szczególnie wielu bioetyków, którzy wydają się nikim innym niż apologetami zespołów transplantacyjnych. Jednocześnie ci sami „etycy" będą mieli poważny problem z wyjaśnieniem pojawienia się Mickey'a Mantle'a - który niewątpliwie przez cale lata nadużywał alkoholu (przez co występowało wysokie ryzyko odrzucenia transplantowanego orga­nu) - na początku listy osób oczekujących na transplantację wątroby (Baseball loses..., „Chicago Tribune", 1995). W czasie, kiedy inni czekali, a niektórzy z nich zmarli, nie doczekawszy transplantacji, Mantle dostał nową wątrobę - i pomimo to zmarł.

Oprócz problemu „bogatych i sławnych", wkraczających na czołówki list transplantacyjnych, takie przypadki przywołują inny problem związany z przeszczepami. Jesteśmy bezustannie bombardowani wspaniałymi „sta­tystykami" długości życia po dokonaniu transplantacji żywotnego organu. Warto jednak zejść na poziom konkretnych przypadków i zastanowić się, jak dokładne są te „statystyki".

Nawet w przeszłości, kiedy rezultaty transplantacji były naprawdę strasz­ne, w czasach „dzikich" transplantacji w latach 60. i 70., dokonywanych bez żadnych skutecznych środków chroniących przed odrzuceniem immuno­logicznym czegoś, co w gruncie rzeczy stanowi „obce ciało" w organizmie biorcy, mówiono nam, że te żywotne organy powinny zostać przeszczepione owym nieszczęśnikom, co miało ich uleczyć. Było to kompletne oszustwo.

Weźmy, na przykład, taką wypowiedź dr Olgi Jonasson z roku 1987, bę­dącej wówczas przewodniczącą Komitetu Specjalnego ds. Transplantacji. Na pytanie dziennikarza dotyczące dotychczasowego postępu w dziedzinie transplantacji odpowiedziała: „Właściwie zajmujemy się dziedziną, która jako specjalizacja ma dopiero jakieś 10 lat. A przez pierwszych 15-20 lat prac nad tą dziedziną w rzeczywistości dopiero się uczyliśmy".

Podczas wszystkich wykładów, których wysłuchałem na ten temat w latach 70., nikt mi nie powiedział, że transplantolodzy dopiero „się uczą". W tym okresie „koordynatorzy przeszczepów", szukając świeżych, ciepłych ciał jako dawców, szafowali wielkimi słowami wobec tych z nas, którzy byli neurochi­rurgami, a także wobec innych lekarzy w szpitalach rejonowych. Głosili, że chirurgia transplantacyjna jest czymś perfekcyjnym; istotnie, było to apogeum nowoczesnej chirurgii. Te przesadzone oceny dobrodziejstw przeszczepów zo­stały wypowiedziane 17 września 1979 roku na specjalnym spotkaniu Chicago Neurological Society, poświęconym śpiączce, śmierci mózgowej i wspaniałości - nie zaś przygnębiającym wówczas rezultatom - transplantacji żywotnych or­ganów (Nilges, 1981). Nie było mowy o „uczeniu się".

W dalszym ciągu optymizm dotyczący dobrodziejstw transplantacji nie znajduje pokrycia w faktach. Pisząc o początkach transplantacji, Thomas Starzl (1987) przyznaje, że była ona „często postrzegana bardziej jako cho­roba niż lekarstwo. Powikłania związane z immunosupresją, w większości wynikłe z przedawkowania sterydów, były częste, a nierzadko śmiertelne". Po raz kolejny takie trzeźwiące informacje zostały ukryte przed nami jako leka­rzami prowadzącymi dawców, przed najbliższymi dawców, przed potencjalny­mi biorcami - poprzez propagandę sukcesu w mediach, której wielkość była odwrotnie proporcjonalna do rezultatów transplantacji. Znając owe ponure skutki, mamy dowody na to, że wielu orędowników przeszczepów po prostu wprowadzało nas w błąd.

Renee Fox zauważyła coś, co nazwała „zawodowo ukształtowaną formą zbiorowej negacji" wśród lekarzy transplantologów (Fox, 1996, s. 258). Odnosi się ona do określeń, których użyła wspólnie z Judith Swazey w swej poprzedniej pracy, by scharakteryzować owo podejście: „odwaga przegranej", „wielka śmia­łość", „wspiąć się na szczyty", „musimy przezwyciężyć", „akcentować pozytywne efekty", „bezgraniczny postęp", „musicie uwierzyć" i „rozpaczliwy optymizm". Renee Fox pisze wręcz:

Dla antropologa Bronisława Malinowskiego byłby to przykład „rytua-lizacji optymizmu", który traktował on jako istotę magii. A z moralnej i duchowej perspektywy należałoby to potraktować jako zawodowo zracjonalizowaną formę nieposkromionej pychy (s. 258).

Niestety, takie podejście powodowało niepowodzenia tych, którzy uczciwie podchodzili do badań nad transplantacją, próbując pokazać, że stanowi ona „transakcję wiązaną", która często niesie ze sobą więcej szkód niż pożytków. Fox zauważa, że praktyka transplantacji stała się „coraz bardziej niepowścią­gliwa", czego przejawem było to, iż niektórzy lekarze zdawali się „chętni do przeprowadzenia bezgranicznej serii retransplantacji na pacjentach, na któ­rych dokonali już pierwszej transplantacji" (s. 259). Pojawiło się coś w rodza­ju „jakby misjonarskiego zapału do wymiany organów" (Fox, Swazey, 1992, s. 204), który odrzucał wszelkie ograniczenia i nie godził się na przyjęcie „nie" jako odpowiedzi, nawet jeśli wiedza i praktyka medyczna sugerowały, że „nie" jest odpowiedzią właściwą.

II.

Podstawowym kryterium określającym możliwość pobrania żywotnych orga­nów do transplantacji nie jest śmierć w zwykłym tego słowa znaczeniu (utrata krążenia krwi i oddychania), lecz śmierć mózgowa. W tym stanie jedynie mózg jest, jak się zakłada, martwy, lecz reszta ciała żyje: serce bije, krew krą­ży, oddychanie na poziomie płuc odbywa się tak długo, jak długo wentylator mechanicznie powoduje wdech i wydech. Nieszczęsne osoby w tym stanie nie wyglądają na martwe ani nie przypominają zwłok w żadnym sensie: skóra jest różowa i ciepła, a piękno czy powab ich twarzy pozostają niezmienione. Wydają się spać. Nie są „zwłokami", pomimo że ludzie zaangażowani w proces trans­plantacji często nazywają ich, używając makabrycznego określenia - „zwłokami z bijącymi sercami". Jak jednak zwłoki, takie, jakie można zobaczyć w prosek­torium lub podczas zajęć studentów medycyny z anatomii, mogą mieć bijące serce? Ta niezbyt subtelna zmiana języka pcha nas w etyczną przepaść, coraz ni­żej, po równi pochyłej, niebezpiecznie zbliżając do niedobrowolnej eutanazji.

Dlaczego potencjalny dawca musi mieć bijące serce? Dopływ krwi do żywotnych organów, takich jak serce czy wątroba, musi się utrzymywać, by biorca mógł otrzymać żywe serce lub wątrobę. Po kilku minutach w tempe­raturze pokojowej komórki serca, podobnie jak wątroby, obumierają. Martwe serce nie może być przywrócone do czynności, a martwa wątroba nie wznowi działania. Stoi to w kontraście z mitem, w który za sprawą mediów wierzy społeczeństwo, jakoby „wtyczka została wyjęta" na oddziale intensywnej tera­pii, serce się zatrzymało, a martwy dawca był wywożony na chirurgię w celu odzyskania organów, dawniej znanego pod bardziej znaczącym terminem har-vesting, oznaczającym po angielsku zbiory lub żniwa. Nie tak to jednak wygląda w wypadku ogromnej większości transplantacji. Podczas większości z nich twierdzi się, że mózg jest „martwy", ciało natomiast jest jak najbardziej żywe. Bijące serce czy żywa wątroba są wyci­nane z reszty ciała i zanurzane w zimnych płynach, które mają utrzymać je w stanie ożywienia, dopóki nie zosta­ną przeszczepione. Wówczas nie ma już wątpliwości, że martwa jest reszta ciała, a nie tylko mózg.

Ale czy śmierć mózgowa jest naprawdę śmiercią? Kiedykolwiek pojawia się to pytanie, niektórzy teologowie dają cokolwiek poetycką odpowiedź: „Kiedy mózg umiera, dusza ucieka". Kto wie jednak, kiedy dusza opuszcza ciało, zwłaszcza gdy ci sami teologowie nie dopuszczają nawet istnienia duszy w innym kontekście? Ci, którzy, podobnie jak autor niniejszego tekstu i kilku innych, odważyli się zakwe­stionować rzeczywistość śmierci mózgowej czy choćby wspo­mnieć o możliwości jej niepoprawnego zdiagnozowania, byli niezmiennie uciszani za pomocą znajomego refrenu: „Około 50 tys. ludzi co roku wpisuje się na listę oczekujących na or­gany, podczas gdy jedynie nieco ponad 18 tys. je otrzymuje" (Organ debatę..., „Chicago Tribune", 1995). Innymi słowy, ktokolwiek kwestionuje śmierć mózgową - podstawę dla transplantacji - może być odpowiedzialny za niedobór organów do przeszczepu, a tym samym za śmierć tysięcy ludzi czekających na serca, wątroby, trzustki etc.

Pierwszej „udanej" transplantacji serca dokonano w grudniu 1967 roku. Pacjent przeżył 18 dni. Niecały rok później (w sierpniu 1968 roku) komitet złożony z wybitnych neurologów, neurochirurgów, prawników, filozofów i anestezjologa opublikował tak zwane harwardzkie kryterium śmierci mózgowej (Beecher, 1968). Czy rozsądne byłoby przypuszczać, że czas powstania raportu harwardzkiego był jedynie zbiegiem okolicz­ności? Nie tylko chronologia sugeruje, że tak nie było; są jeszcze dwa powody, dla których raport przyjął kryterium śmierci mózgowej.

Pierwszym z nich były nowoczesne środki podtrzymywania życia, z mechanicznymi respiratorami wymuszającymi oddech. Zwiększyły one liczbę pacjentów w stanie śpiączki, których życie podtrzymy­wane było ogromnym kosztem na oddziałach intensywnej terapii. Chociaż respiratory i inne urządzenia niezbędne do utrzymania takich pacjentów przy życiu były używane od lat 50., to nikt wcześniej nie miał chęci, by „wyciągnąć wtyczkę" i przeprowadzić tych ludzi na tamten świat. Dlaczego zmieniło się to nagle po grudniu 1967 roku?

To sugeruje, że drugi argument na rzecz nowych kryteriów śmierci, to jest dostarczanie organów do przeszczepu, był rzeczywistą motywacją raportu har­wardzkiego. To, że motywacją Komitetu Harwardzkiego było wykorzystanie „wygodnej fikcji" (śmierci mózgowej), sugeruje bardzo wyraźnie tytuł artykułu: Definicja nieodwracalnej śpiączki. Jak bowiem martwa osoba, nawet ta w stanie śmierci mózgowej, może być w stanie śpiączki? „Śpiączka" sugeruje, że osoba ta jest żywa i znajduje się w stanie śpiączki. Kiedy jesteś martwy, nie jesteś w śpiącz­ce - jesteś po prostu martwy. Zatem, poprzez wygodne kłamstwo i błąd często popełniany podczas debat o kryterium śmierci, Komitet Harwardzki pomylił diagnozę, czyli zgon, z prognozą, która mówi, że ktoś, kto jest w „nieodwracalnej śpiączce", nigdy nie wróci do zdrowia. U ludzi w takim stanie nie stwierdzano oczywiście zgonu na podstawie żadnego kryterium sercowo-naczyniowego, po­nieważ ich serca biły. Według członków Komitetu Harwardzkiego i innych orę­downików transplantacji było to dobre rozwiązanie, ponieważ serca „martwych mózgowo" pacjentów wciąż biły i można je było przeszczepić, by mogły bić dla innych. Sytuacja ta była idealna dla zwolenników transplantacji organów, gdyż pozwalała przykrawać definicję śmierci w taki sposób, by umożliwić moralną akceptację przeszczepu żyjącego serca. Wyjmowanie bijącego serca z ciała nie jest równoznaczne z odbieraniem niewinnego życia, jeśli tylko „mózgowo mar­twych" pacjentów „zdefiniujemy" jako martwych.

Grupa harwardzka zdefiniowała jednak ścisłe kryteria śmierci mózgowej: stwierdzenie poważnego uszkodzenia mózgu lub wylewu, brak reakcji na bodźce, brak ruchów, brak samodzielnego oddychania (po odłączeniu re­spiratora), brak odruchów, a wreszcie „płaski" elektroencefalogram (EEG). Ostatni wymóg oznaczał, że nie ma być żadnej stwierdzalnej elektrycznej ak­tywności kory mózgowej, „myślącej" części mózgu, części, która określa oso­bę jako istotę ludzką kontaktującą się ze światem zewnętrznym. Te badania miały być powtórzone po 24 godzinach. W praktyce szpitalnej czas potrzebny na badania, próby terapii i wreszcie stwierdzenie spełnienia kryteriów śmierci mózgowej dawał 48-godzinny „okres łaski" poważnie, a być może śmiertelnie rannym czy chorym ludziom.

Kolejnym błędnym mniemaniem grupy harwardzkiej było stwierdzenie, że „brak funkcji oznacza śmierć (z praktycznego punktu widzenia)" (Beecher, 1968, s. 85). Ale czy tak jest w rzeczywistości? Samochód jest bezużyteczny, gdy stoi zaparkowany ze zgaszonym silnikiem. Ale jeśli przekręcimy kluczyk, to silnik parska i wraca do życia. Czy jesteśmy pewni, że pozbawiony czyn­ności życiowych mózg nie może być do nich przywrócony? R. Hassler (1977) wprowadził elektrody do niższych struktur mózgowych zwierząt doświad­czalnych (oraz jednego pacjenta) i pobudził drogi nerwowe odpowiedzialne za proces budzenia się, wybudzając zwierzęta (i owego pacjenta) ze stanu śpiączki, ze śmierci mózgowej (Byrne, Nilges, 1993). Chociaż Hassler ogłosił swoje odkrycie w 1977 roku, nie podjęto żadnej poważnej próby kontynuo­wania tego ważnego studium. Dlaczego ignorowany jest potencjalny sposób odratowywania umierających pacjentów? Usuwanie serca i wątroby z organi­zmów tych osób bez wątpienia uniemożliwia ich odratowanie. Z pewnością powinny istnieć „zasady ratowania" dla ludzi, tak jak istnieją one dla pienię­dzy czy własności (Black's Law Dictionary, 1957, s. 1472).

Jakkolwiek byłbym krytyczny wobec „harwardzkiej definicji śmierci", mogłem z nią żyć i pozwolić umierać moim „mózgowo martwym" pacjen­tom według kryteriów harwardzkich. Miałem 48 godzin na zdiagnozowanie, próby leczenia przez usunięcie zakrzepów krwi lub przez kurację redukującą obrzęk mózgu, na właściwe stwierdzenie śmierci mózgowej i powtórzenie tego badania, na zrobienie EEG i powtórzenie go, aby upewnić się, że było ono i pozostało absolutnie „płaskie". Wszystkie te kroki były pomyślane, aby upewnić się, że mózg nie dawał mi żadnego sygnału, iż pozostawał (tak jak pacjent) ciągle żywy. Rodzina miała 48 godzin, aby zaakceptować sytuację z pomocą doradcy, księdza czy szafarza eucharystii. Mieli oni czas na dokonanie spokojnej decyzji, czy chcą, by ich „ukochany" „podarował" serce czy wątrobę i przekazał „dar życia" innemu, nieznanemu człowiekowi. (Warto zwrócić uwagę na słownictwo, jakim posługuje się społeczność osób zaangażowanych w przeszczepy, takie jak „podarować" czy „dar życia". Te słowa pozbawione są jakiegokolwiek realnego znaczenia. Jaką autentycz­ną pociechę ma rozpaczający członek rodziny z wiedzy, że jakiś obcy ma serce czy wątrobę jego męża, żony, syna czy córki i cieszy się życiem, jego radościami i smutkami, podczas gdy „ukochany" jest pozbawiony serca czy wątroby i leży w zimnym grobie?).

Istnieją racje etyczne na rzecz tego, co technicznie jest określane mianem „tutioryzmu" - to znaczy, by za­wsze kierować się nadmiarem ostrożności (Walton, 1980, s. 21). Odniesiona do śmierci mózgowej, za­sada ta implikuje, że powinno się zawsze działać na rzecz życia, jeśli jest chociaż najmniejsza wątpliwość, czy pacjent jest żywy, czy martwy. Ścisłe kryteria harwardz­kie pozwalały mi, tak dalece jak to jest po ludzku możliwe, uciszyć wątpliwości w mojej głowie czy w głowach członków rodziny, że ich „ukochany" znajduje się rzeczywiście w stanie śmierci mózgowej i że wkrótce wystąpią inne objawy śmierci, takie jak ustanie pracy serca czy zanik krąże­nia. Jeśli rodzina pacjenta chciałaby wtedy „podarować" ciągle bijące serce czy ciągle funkcjonującą wątrobę, niech tak będzie. To ja, nie zaś koordynator transplantacji, decydowałem o momencie przedłożenia prośby o „darowi­znę".

Zwolennicy przeszczepów nie byli jednak usatysfakcjonowani. Skradali się coraz bliżej, kiedy ja i inni neurochirurdzy jako lekarze prowadzący daw­ców spaliśmy lub kiwaliśmy głowami nad naszym „wolno gasnącym płomie­niem" pełnego zaangażowania na rzecz dobra naszych pacjentów. Wciąż redu­kowali wymagania diagnostyczne odnośnie do śmierci mózgowej. Ponieważ 20 proc. jednostek znajdujących się w stanie śmierci mózgowej wykazywało aktywność rejestrowaną przez elektroencefalografy (Evans, Hill, 1989), za­angażowani w przeszczepy i ich sojusznicy jako pierwsi podali w wątpliwość znaczenie tej aktywności. Czy były one artefaktami? Ich odpowiedź, co nie jest zaskakujące, była taka, że te niewielkie odchylenia widoczne na EEG były artefaktami. Wart uwagi jest tytuł artykułu wskazującego na istnienie takich aktywności, odnotowanych przez EEG: Paradoksalne zjawiska dotyczące EEG w trakcie przedłużającego się umierania (Spudis, Penry, Link, 1984). Pewne aktywności EEG „niskiego napięcia", dotyczące kobiety znajdującej się w sta­nie śmierci mózgowej, wywołały wątpliwości wśród obsługi medycznej, czy rzeczywiście była ona w tym stanie. Utrzymywano ją przy życiu przez sześć miesięcy, co w 1984 roku kosztowało 166 tys. dolarów. Bazując na tym przy­padku, autorzy doszli do oczekiwanego w sumie, praktycznego wniosku, że wszystkie aktywności EEG poniżej pewnej określonej amplitudy powinny być ignorowane. Zamiast pozostawać w błędzie po bezpiecznej stronie, po stro­nie życia mózgowego, podjęto decyzję pragmatyczną, by oszczędzić personel, sprzęt i pieniądze. Wbrew ich stanowisku twierdzę, że ta kobieta nie znajdowała się naprawdę stanie śmierci mózgowej, ponieważ nie zmarła po kilku dniach czy tygodniach po rzekomo kompletnej utracie funkcji mózgowych (innych niż „artefaktowe" aktywności wykazywane przez EEG), jak to się zwykle dzieje z pacjentami, których funkcje życiowe są podtrzymywane przez respiratory lub inne formy pomocy medycznej. Ostatnio wymóg badań EEG został zupełnie wyeliminowany (Revised criteria..., „Columbia Presbyterian Diagnosis", 1995, s. 10).

Kryminaliści w USA skazani na śmierć za ciężkie zbrodnie mają całe lata na apelację. Dla ludzi zaangażowanych w transplantację organów czas jest czynnikiem najbardziej naglącym. Im krótszy czas, w którym podtrzymuje się życie pacjenta w stanie śpiączki, tym bardziej świeże i odpowiednie do przeszczepu są organy. Biorca będzie miał wtedy zdrowszy organ i być może przeżyje dłużej. Z tego powodu ekipy transplantacyjne stale naciskały na co­raz krótszy czas potrzebny do stwierdzenia śmierci mózgowej i zezwolenia na pobranie organu. Żałowano 24-godzinnego wymogu zgodnego z kryteriami harwardzkimi. Silnie negowano mój „spokojny" 48-godzinny czas wyczeki­wania, zanim stwierdzałem śmierć mózgową moich pacjentów - pacjentów, którym byłem oddany, za których byłem odpowiedzialny. Do 1981 roku zre­dukowano czas do minimum sześciu godzin (Black, Zervas, 1984).

Do 1993 roku (albo i wcześniej) owo minimum mogło być już zmniej­szone do jednej godziny. Rozważmy na przykład następujący raport na temat sprawy sądowej dotyczącej niedopełnienia przez lekarza jego obowiązków: „W ciągu godziny od przybycia na oddział intensywnej terapii u pacjen­ta, który został postrzelony w głowę, ekipa neurochirurgów stwierdziła śmierć mózgową" (Immunity granted..., „Illinois Medicine", 1993). Jest to zastraszający przy­padek, bo w ciągu jednej godziny można orzec śmierć mózgową pacjenta i jego or­gany mogą zostać zabrane do transplantacji. Bez jakiegokolwiek stosownego procesu sądowego pacjent może być potraktowany jako martwy, jeśli neurochirurg tak oświadczy, nawet jeśli natychmia­stowa pomoc neurochirurgiczna mogłaby uratować życie pacjenta. Byli przecież pacjenci, którzy przeżyli z raną od kuli, jaka przeszła przez środek mózgu, a przetrwali dzięki natychmiastowemu oczyszczeniu drogi, którą przeszedł po­cisk, oraz usunięciu skrzepów krwi (Kaufman, 1990). Cokolwiek zaska­kujące, przynajmniej dla mnie, było to, że pozew sądowy nie dotyczył nieuza­sadnionego pośpiechu w stwierdzeniu śmierci mózgowej, lecz pobrania serca i nerek bez stosownej zgody krewnych. Tak wielkie było pragnienie świeżych organów, że serce i nerki zostały usunięte, zanim siostra zdążyła przyjechać do szpitala. Charakterystyczne jest to, że podobnie jak we wszystkich spra­wach sadowych przeciwko ekipom transplantacyjnym - osoba wnosząca po­zew przegrała (Immunity granted..., „Illinois Medicine", 1993).

W swoim wywodzie skupiłem się głównie na pacjencie, na dawcy będącym w stanie domniemanej śmierci mózgowej. Byłem przede wszystkim lekarzem dawców. Byłem odpowiedzialny za konkretnego pacjenta jako pacjenta, a nie jako dawcę organów. Świadomie unikałem mówienia o pacjentach znajdują­cych się na listach oczekujących na przeszczep, potrzebujących serc, wątrób, nerek i umierających w trakcie czekania. O ich trudnym położeniu dość jest w literaturze medycznej i popularnej. Wystarczająco wiele było moralnych nie­dopowiedzeń. Dość ślizgania się po zasadach moralnych, dość uzasadniania nie­sprawiedliwości wobec małej grupy potencjalnych dawców, by zapewnić prze­dłużenie życia większej grupie ludzi potrzebujących przeszczepu. Wiktor Hugo w swojej Historii zbrodni (1877) zapisuje taką wiele znaczącą konwersację:

- Zło popełnione w dobrym zamiarze pozostaje złem.

- Nawet jeśli zamiar się powiedzie?

- Przede wszystkim jeśli się powiedzie

Innymi słowy, cel nigdy nie uświęca środków, zwłaszcza jeśli uda się ten cel zrealizować.

III.

Będąc oddanym, tak jak byłem, pacjentom z ciężkimi obrażeniami i bardzo chorym, pozostającym pod moją opieką, czy byli oni w stanie śmierci mózgo­wej, czy też nie, musiałem dosłownie walczyć z zespołami transplantacyjny­mi. Jeden z przypadków, który sobie przypominam, miał miejsce, kiedy zespół transplantacyjny został wezwany do naszego szpitala rejonowego bez mojej wiedzy, zanim byłem gotowy, by stwierdzić śmierć mózgową nieprzytomnego pacjenta, który doznał poważnego urazu głowy w wypadku na motocyklu. Reagował wyprostem rąk i nóg na stymulację bólową. W związku z tym nie można było mówić o braku reakcji na bodźce, chociaż jego ruchy nie były już pod kontrolą jego woli. Jego źrenice słabo reagowały na światło. Nie spełniał żadnego z kryteriów śmierci mózgowej. Szorstko odprawiłem koordynatora wraz z jego „zespołem". Kontynuowałem leczenie obrzęku mózgu pacjenta. Wyszedł ze szpitala i powrócił do szkoły.

W wypadku pacjentów bliższych śmierci mózgowej walka była jeszcze bardziej bolesna. Zespół transplantacyjny odsłonił swoje pełne oblicze. Koordynator podważył moją metodę dwóch płaskich EEG w odstępie 24 godzin. Przytoczyłem jego żądanie w artykule: „Doktorze Nilges, nie potrze­buje pan kolejnego elektroencefalogramu jutro. Dzisiejszy jest płaski. Proszę stwierdzić zgon już dziś" (Nilges, 1983). Oczywiście nie stwierdziłem śmier­ci tego dnia. Poczekałem dzień dłużej na kolejne EEG, zanim stwierdziłem śmierć mózgową i niechętnie powierzyłem ciało pacjenta transplantologom. Pomimo że moje oczekiwanie mogło zmniejszyć szanse skutecznego pobrania serca czy nerki, byłem odpowiedzialny za pacjenta, którym się zajmowałem. Dlatego musiałem być tak pewien, jak to tylko możliwe, że jest on w stanie śmierci mózgowej, zanim pozwoliłem na pobranie organów: bijącego serca, wątroby, nerek wraz z naczyniami en bloc.

Narastało moje znużenie konfliktami z transplantologiami, zwłaszcza że ich żądania były tak bardzo sprzeczne z interesami moich pacjentów. By za­chować sprawną nerkę do transplantacji, zespół transplantacyjny żądał, abym zgadzał się na dożylne wprowadzenie nadmiaru płynów, które miały podtrzymać jej sprawność (Nilges, 1987). Odmawiałem, czasami cierpliwie, a czasami niecierpliwie, wyjaśniając, że nadmiar płynów spowoduje większy obrzęk i tak już uszkodzonego móz­gu i może spowodować, że mózg pacjenta obumrze wcześniej. Moje zaangażowanie leżało po stronie mojego pacjenta, a nie anonimowego „społe­czeństwa" wraz z kolejnym nieznanym (mi) pacjentem na liście oczekujących. Medycyna opiera się na kontakcie danego lekarza z danym pacjentem w danym momencie. Lekarze nie są socjologami ani księgowymi.

Walka z ekipami transplantacyjnymi była stosunkowo łatwa w porównaniu z tym, co się stało wtedy, gdy ciągłe bicie w bębny propagandy w mediach na rzecz przeszcze­pów przeniknęło w końcu do umysłów członków rodzin moich potencjalnie „martwych mózgowo" pacjentów. Najbliżsi krewni zaczęli się domagać, abym zakończył „cierpienia drogich im osób" (tak jakby osoba w śpiączce mogła cierpieć) i pozwolił na pobranie ważnych dla życia narządów w celu przeszczepu, „tak aby mogło z tego wyniknąć jakieś dobro". To stawiało mnie przed nie­możliwym do rozwiązania dylematem moralnym. Mimo wszystko powinienem liczyć się z życzeniami rodzin, ich „autonomią", nawet jeśli nie byłem w pełni przekonany, że mój pacjent jest już w stanie śmierci mózgowej, jak­kolwiek jego szanse na powrót do zdrowia są nieskoń­czenie małe. Nie widziałem wyjścia z tego dylematu i w roku 1984 poszedłem na emeryturę, rozstając się z moja ukochaną neurochirurgią, dziedziną, z którą połączyłem się niemalże małżeńską więzią na 37 lat, dziedziną, którą w poetyckich słowach opisał­bym jako przewodniczkę mojego serca i umysłu do mózgów moich pacjentów, w celu ratowa­nia ich przed śmiercią lub inwalidztwem, jako wyprawę w kierunku „różowego przedświtu" w umysłach moich śpiących pacjentów.

Z żalem poszedłem na emeryturę w wieku lat 64 zamiast 75, jak poprzednio planowa­łem. Teraz, gdy mam lat 80, mogę tylko patrzeć z przerażeniem na to, jak zbliżamy się do końca bardzo śliskiej etycznej równi pochyłej. W rzeczywistości były nawet dwie równie pochyłe, które powstały w momen­cie, gdy w 1968 roku Komitet Harwardzki utożsamił śmierć mózgową ze śmiercią osoby ludzkiej. Powyżej opisałem pierwszą z tych równi pochyłych: w miarę wzrostu zapotrzebowania na świeże narządy kryteria śmierci mózgowej były stale rozluźniane. Doszliśmy do momentu, w którym trzeba się zastanowić, czy w chwili obecnej pojęcie śmierci mózgowej cokolwiek jeszcze oznacza.

Druga równia pochyła jest jeszcze bardziej niepokojąca. Jest nią odwrót od „etyki świętości życia", rozpoczęty pod koniec lat 60. wraz ze świetlanymi obietnicami specjalistów od przeszczepów, że niektórym ludziom uda się przedłużyć życie, ale tylko pod warunkiem ofiary innych ludzi. Przyznaje to bioetyk Peter Singer, który stanowczo odrzuca moje poglądy na temat świętości ży­cia. Singer twierdzi, że raport Komitetu Harwardzkiego z 1968 roku był główną przyczyną upadku tradycyjnej etyki, podkreślającej znaczenie świętości życia, którą to etykę zastąpiła etyka twierdząca, iż niekiedy życie ludzkie nie jest warte tego, aby istnieć (Singer, 1994). Zgodnie z tą nową etyką życie, które jest ciężarem, może być zakoń­czone w sposób moralnie dobry, zwłaszcza jeśli oznacza to jakąś korzyść dla innych.

To nastawienie jest dzisiaj ewidentne. Niemalże akceptujemy, a już na pewno nie bardzo chcemy potępiać „samobójstwo z asystą lekarza". Tyle mówili­śmy na temat „godnej śmierci", że może to być jednym z powodów wzrostu 0 36 proc. liczby samobójstw wśród osób starszych w latach 1980-1992 (After years..., „Chicago Tribune", 1996). Starzy i niepotrzebni są zachęcani do samobójstwa lub do „godnej śmierci" za pomocą dyrektyw z propozycjami skracania przeciętnej długości życia, zmniejszania ciężaru dla społeczeństwa 1 ubezpieczeń społecznych, eliminowania nieużytecznych gąb i nieproduk­tywnych rąk. Gdy pozwolimy jeszcze na niedobrowolną eutanazję i na „znisz­czenia życia niewartego tego, aby istniało" - będziemy już na samym dnie (Binding, Hoche, 1992).

RICHARD C. NILCES

TŁUMACZYŁ: MARCIN MŚCICHOWSKI

WSPÓŁPRACA: 0. JACEK NORKOWSKI OP

 

Pismo Poświęcone „Fronda”, nr 36 (2005)

Komentarze (19):

Torchwood2021.01.31 6:49
"Ale czy śmierć mózgowa jest naprawdę śmiercią? Kiedykolwiek pojawia się to pytanie, niektórzy teologowie dają cokolwiek poetycką odpowiedź". Dlaczego ktokolwiek miałby pytać o to teologów. Teologia to "nauka" o starożytnych bajkach i najstarszym oszustwie w historii ludzkości - nie oferuje ona żadnych wartościowych odpowiedzi.
Kał odpad czyński produkowany w procesie trawienia2021.01.30 15:16
Jeżeli ktoś chce sobie wszczepić ch...ja oferuję siebie
Grizzly2021.01.30 15:13
Chciałbym się onanizować, ale mi nie stoi bo mu rabin przy obrzezaniu jaja mi wyciął.
Grizzly2021.01.30 16:45
Won złodziejska mendo bolszewicka od mojego nicka!
Grizzly2021.01.30 15:12
Zaglądałem w mojej mame pisde bo miała pisde w poprzek jak każda żydowska Ruchela.
Grizzly2021.01.30 16:45
Won złodziejska mendo bolszewicka od mojego nicka! Won zwyrodniałe bydle tęczowe!
Grizzly2021.01.30 15:08
Nie piszcie tak długich artykułów bo jako elektorat PiSu nie kumam i nie potrafię tego ogarnąć
Grizzly2021.01.30 16:46
Won złodziejska mendo bolszewicka od mojego nicka!
admin2021.01.30 14:52
Przeciętni ludzie będą eksterminowani w przypadku tzw. śmierci mózgowej, PRZECIĘTNi, ale ci korzystający z dobrobytu pełnymi garściami będą życ długo, bo ci nie pozwolą w przypadku tzw. śmierci mózgowej zabrać swoim bliskim narządow. Narządy będą potrzebne nie dla zwykłych śmiertelników.
Anonim2021.01.30 15:07
I taki bogaty będzie mógł sobie np. przyszyć sześć ch..jów.
ryszard2021.01.30 14:44
Dziś już jest znacznie gorzej. Od człowieczeństwa zaczyna nas dzielić przepaść. W olbrzymiej większości jesteśmy (potencjalnie bądź już faktycznie) tylko dostarczycielami nieśmiertelności dla właścicieli świata. To nowa epoka sztucznej cywilizacji.
Anonim2021.01.30 14:53
Lepsza sztuczna inteligencja niż naturalna głupota.
ryszard2021.01.30 19:20
Skąd możesz cokolwiek z tego co przeczytałeś rozumieć, skoro pomyliłeś inteligencję z cywilizacją.
Kał odpad czyński produkowany w procesie trawienia2021.01.30 14:38
Wszczepię sobie mózg pana premira Tuska by znów znów odzyskać poczucie rzeczywistości
Grizzly2021.01.30 15:03
Bardzo dobra decyzja Panie Prezesie, radził bym Wam się wszczepić jeszcze penisa
Grizzly2021.01.30 16:46
Won złodziejska mendo bolszewicka od mojego nicka!
Anonim2021.01.30 14:31
Prawiczki tak jadą po transplantologii, bo każdy odmóżdżony to ich potencjalny wyborca.
NaziBarbi2021.01.30 14:20
Mam kompleks małego członka ------------- https://gab.com/NaziBarbi
JanP2021.01.30 14:56
Może uda ci się trafić na jakiegoś prawicowego knura.