Dramat rodziny chłopaka, fakt wewnętrznego jej podziału czy dziennikarskie przedstawianie tematu nie powinny przesłaniać tego, że problem z definicją śmierci mózgowej realnie istnieje. I wcale nie chodzi tu o stanowisko Kościoła, ten ostatni bowiem – ustami choćby św. Jana Pawła II – podkreślał, że od dokładnego określenia momentu śmierci i jej definicji jest nauka. W niczym nie zmienia to jednak faktu, że problem z ową definicją istnieje, i to nie tylko w przestrzeni teologii, ale przede wszystkim bioetyki. I fakt, że jej wprowadzenie przynosi korzyści w dziedzinie transplantologii nie powinien tego przesłaniać.

Utylitarne pochodzenie definicji śmierci mózgowej

Zacznijmy od ustalenia faktów dotyczących definicji śmierci mózgowej. A te są takie, że nie powstała ona z powodu jakichś nowych odkryć dotyczących tanatologii czy biologii umierania, ale pojawiła się w związku z rozszerzaniem się transplantologii, a konkretniej przeszczepów serca. I Komisja Harkardzka nigdy tego nie ukrywała. W pochodzącym z sierpnia 1968 roku tekście z „Journal of American Medical Association” jej członkowie wprost sfromułowali powody, jakie kryły się za zastąpieniem starej definicji nową. Powody te zaś niewiele miały wspólnego z medycyną, ale sporo z koncepcją jakości życia i zwyczajnym, śmiertelnie niebezpiecznym dla chorych utylitaryzmem.

„Naszym zasadniczym celem jest zdefiniowanie nieodwracalnej śpiączki jako nowego kryterium śmierci. Definiacja ta jest potrzebna z dwóch powodów: (1) Postęp w dziedzinie środków resuscytacyjnych i podtrzymywania życia doprowadziły do wzmożenia wysiłków ratowania ludzi, którzy doznali poważnych urazów. Niekiedy jednak te wysiłki kończą się jedynie częściowym powodzeniem, tak że w ich rezultacie podtrzymywana jest praca serca, gdy mózg człowieka uległ nieodwracalnemu uszkodzeniu. Jest to ciężkie brzemię dla pacjentów, którzy na stałe utracili zdolność myślenia, a także dla ich rodzin, szpitali oraz osób czekających na łózka szpitalne zajęte przez pacjentów w stanie śpiączki. (2) Niejasne kryteria definicji śmierci mogą doprowadzić do kontrowersj dotyczących pobierania narządów do transplantacji” - napisali członkowie Komisji Harwardzkiej.

I już tylko przytoczone fragmenty pokazują, że w istocie za decyzją o zmianie śmierci mózgowej wcale nie kryły się przyczyny naukowe, nowe odkrycia, a utylitaryzm (potrzeba łóżek i cierpienie rodzin) i konieczność pobierania narządów. Robocza wersja raportu ujmowała to jeszcze bardziej otwarcie. „Sprawą drugą, lecz nie o mniejszym znaczeniu jest, że wraz ze wzrostem doświadczenia, wiedzy i postępem w dziedzinie transplantacji, pojawiło się wielkie zapotrzebowanie na tkanki i narządy także tych pacjentów, których mózg został nieodwracalnie uszkodzony. Pozwoliłyby one ratować życie tych ludzi, których jeszcze można uratować” - napisano w roboczej wersji raportu, która później – po sugestiach Roberta Eberta – została poprawiona tak, by nie eksponować za mocno tego wymiaru zmiany definicji śmierci.

Użyteczna fikcja

Filozofowie utylitaryści nie ukrywają już nawet, że uzasadnienie to pokazuje, że w istocie nowa definicja nie ma wiele wspólnego z nauką, a jest jedynie – jak to ujmuje Peter Singer – „wygodną fikcją”. „Jej pojęcie zostało zaproponowane i przyjęte dlatego, że dawało możliwości wykorzystania narządów, które w przeciwnym razie zmarnowałyby się” - oznajmia Singer w książce „O życiu i śmierci”. I nie ma co ukrywać, że nie jest on w tej opinii osamotniony. Coraz liczniejsi zwolennicy utylitaryzmu przyznają, że nie ma dowodów na to, że śmierć mózgowa jest rzeczywiście śmiercią.

Tyle, że utylitarystom akurat fakt, że pobierają narządy od żywych ludzi nie przeszkadza. „Tradycyjna medycyna zakłada normę, że lekarz (…) nie może zabić swoich pacjentów. Ta norma traktowana jest często traktowana jako absolutna i uniwersalna. My jednak argumentujemy, że zabicie samo w sobie nie jest moralnie złe, choć pozostaje moralnie złe spowodowanie całkowitego kalectwa” - napisali na łamach „Journal of Medical Ethics” Walter Sinnott-Armstrong i Franklin G. Mill. Obaj bioetycy związani z National Institutes of Health całkowicie otwarcie przyznają, że rutynowo uznaje się żywych pacjentów za martwych, by ich narządy mogły być przeszczepione. Zabija się jednych pacjentów, by uratować innych. Dla autorów tekstu „Co czyni zabijaniem złym?” nie jest to jednak problemem, bowiem „zabicie pacjenta pozbawionego wszystkich funkcjonalnych umiejętności i autonomii, nie stanowi braku szacunku dla jego autonomii, bowiem jest on tej autonomii pozbawiony. Nie jest także niczym złym zabicie go, jeśli czyni się to tak, by go nie zranić”. Problem w zabójstwie nie jest, kontynuują moraliści, pozbawienie kogoś życia, ale pozbawienie go wszystkich możliwości życiowych.

Oczywiście, trzeba uczciwie powiedzieć, że zdecydowana większość transplantologów nie zgadza się z takim myśleniem. Oni szczerze uznają, że osoba w stanie śmierci mózgowej jest martwa, i w związku z tym można pobrać od niej narządy. Tyle, że opinia ta – co pokazały powyższe analizy – nawet jeśli jest głęboko uwewnętrzniona i przemyślana ma jednak wyraźnie utylitarny charakter i brak jej mocnego zakorzenienia w refleksji moralnej czy antropologicznej. A do tego rozmaite przykłady pokazują, że ta definiacja śmierci (a przynajmniej sposób orzekania tego rodzaju śmierci) nie wytrzymuje najistotniejszego kryterium rozumienia śmierci: a mianowicie ostateczności i nieodwracalności tego procesu.

Ożyli po zdiagnozowaniu śmierci

Ta teoretyczna i wysoce abstrakcyjna debata ma – o czym często nie chce się pamiętać - całkiem konkretny wymiar. Na świecie są bowiem osoby, u których zdiagnozowano stan śmierci mózgowej, i które przeznaczono na narządy. Zack Dunlap z Oklahomy jest tego najlepszym przykładem. Mężczyzna ten miał w listopadzie 2007 roku poważny wypadek. Lekarze zdiagnozowali u niego śmierć mózgową i uznali, że możliwe będzie przeznaczenie organów „martwego już człowieka” na dar dla innych. Rodzina zgodziła się na to, uznając, że dobrze, by dzięki narządom mężczyzny ktoś inny mógł prowadzić szczęśliwe życie. Jednak kuzynki Dunlapa, które pracowały w szpitalu jako pielęgniarki, na kilkanaście minut przed planowanym zabiegiem wycięcia organów uznały, że pacjent w rzeczywistości wcale nie jest martwy. I to one – a nie zespół lekarzy, który zdiagnozował śmierć – miały racje. Zack opuścił bowiem szpital o własnych siłach już czterdzieści osiem dni po tym, jak uznano go za umarłego. Innym przykładem tego samego zjawiska jest przypadek 59-letniej Val Thomas, która przebudziła się po siedemnastu godzinach w stanie śmierci mózgowej na kilkanaście minut przed przewidzianym prawnie momentem możliwości podjęcia decyzji o pocięciu jej na organy do przeszczepów.

Te historie nie muszą oczywiście, i to też trzeba przyznać, wskazywać na strukturalny błąd tkwiący w definicji śmierci mózgowej. Możliwe jest bowiem, że w tych przypadkach zwyczajnie popełniono błąd w diagnozie i przedwcześnie uznano chorych za źródło organów. Błąd jest rzeczą ludzką i nie może być wykluczony także z działań lekarskich, nawet jeśli dokonywane są one wedle ściśle zestandaryzowanych procedur (a tak powinno być w przypadku stwierdzania śmierci mózgowej, do której diagnozowania służy w Stanach Zjednoczonych specjalny kwestionariusz). Problem polega tylko na tym, że – jak wynika z badań statystycznych prowadzonych przez amerykańskich badaczy – ścisłe przestrzeganie zasad zawartych w dokumentach medycznych wcale nie jest bardzo częste. Wszystkie badania neurologiczne konieczne do orzeczenia śmierci mózgowej u dzieci stwierdzono w latach 2000-2004 w Południowej Kalifornii tylko w jednej z 294 dokumentacji medycznych. Test apnea wykonany był tylko w 26 procentach przypadków, różnica czasowa między pierwszym a drugim badaniem stwierdzającym śmierć mózgową zachowano tylko w 21 procentach przypadków, a EEG wykonano u 20 procent dawców.

Wniosek stąd taki, że istnieje ryzyko, iż część z dzieci została uśmiercona przedwcześnie albo zupełnie niepotrzebnie, ponieważ obowiązujące procedury nie zostały w ich przypadku zastosowane. To, że takie niebezpieczeństwo rzeczywiście istnieje, pokazuje historia 25-letniego Rubena Navarro, ciężko chorego pacjenta z uszkodzonym mózgiem, którego śmierć lekarz dr Hootan C. Roozrokh przyspieszył, podając mu morfinę oraz inne środki mogące przyspieszyć zgon, by przeznaczyć jego narządy do ratowania innych. W omawianym przypadku mamy do czynienia z ewidentnym naruszeniem wszystkich norm etycznych i prawnych, co sprawia, że nie jest on typowy dla problemów moralnych związanych z przeszczepianiem narządów i śmiercią mózgową. Ale jednocześnie jest on na tyle drastyczny, że pozwala sformułować pytania dotyczące samej procedury stwierdzania śmierci mózgowej, a także zasygnalizować niebezpieczeństwa związane z samą jej definicją (niezależne od tego, jak jest ona stosowana w praktyce). Fundamentalnym problemem, jaki rodzi sama procedura stwierdzania śmierci mózgowej, a dokładniej uznawania kogoś za „materiał do przeszczepów”, pozostaje fakt, że procedury medyczne dotyczące transplanto

Filozoficznen problemy z nową definicją śmierci

Przyjęcie teorii śmierci mózgowej rodzi także liczne problemy filozoficzne. Najistotniejszym z nich pozostaje konieczność zredefiniowania rozumienia tego, kim jest człowiek. W klasycznych koncepcjach człowiek jest „zwierzęciem rozumnym” (a może lepiej byłoby ująć go jako „żywinę rozumną”). Tym, co określa jego naturę, jest zatem zarówno bycie zwierzęciem (w znaczeniu cielesnym), jak i bycie rozumnym (czyli to, co go od zwierząt odróżnia). Cielesność, materialność, zwierzęcość pozostaje zatem jednym z istotnych komponentów jego tożsamości. Uznanie, że śmierć ograniczyć można tylko do świadomości, oznacza zredukowanie człowieczeństwa do mózgu, wykreślenie z niego całej przestrzeni tego, co zwierzęce. Tak ujmowana śmierć istotnie odróżnia przecież człowieka od pozostałych zwierząt. Pies, kot czy świnia (bardzo bliska nam genetycznie) uznawane są za martwe nie w momencie, gdy przestanie działać ich mózg, ale wtedy gdy ustaną na trwałe krążenie i praca serca. Czy rzeczywiście jesteśmy zdania, że tak bardzo biologicznie różnimy się od zwierząt, że usprawiedliwia to zmianę definicji śmierci? A jeśli tak, to czy gotowi jesteśmy uznać za pełnoprawną definicję człowieczeństwa twierdzenie, że człowiek jest wcielonym mózgiem? Jeśli tak – to trudno nie zgodzić się na likwidację istot ludzkich, których mózg jest niesprawny czy głęboko uszkodzony. One bowiem w istocie nie istnieją, jeśli nie istnieje ich mózg.

Nowa definicja śmierci jest nie do zaakceptowania także z perspektywy klasycznej myśli chrześcijańskiej i jej rozumienia tego, czym jest dusza, a czym ciało. Św. Tomasz podkreśla, że istoty „obdarzone duszą nazywamy żyjącymi, a nie posiadające duszy martwymi”. Utożsamienie śmierci ze śmiercią mózgu oznacza zatem powiązanie duszy ludzkiej z mózgiem, na co brak jakiegokolwiek uzasadnienia. „Jasne jest bowiem, że duszą nie jest jakakolwiek bądź zasada funkcji życiowych, w ten sposób bowiem duszą mogłoby być i oko jako zasada widzenia; podobnie przedstawiałaby się sprawa i z innymi organami, będącymi narzędziami duszy. Ale tylko o naczelnej zasadzie życia powiadamy, że jest duszą. Chociaż więc jakieś ciało może być jedną z zasad życia zwierzęcia – to jednak żadne ciało nie może być nigdy naczelną zasadą życia. Oczywiste jest bowiem, że żadne ciało nie jest zasadą życia, ani nie jest żyjące dlatego, że jest ciałem, bo wówczas każde ciało byłoby ożywione lub byłoby zasadą życia” – uzupełnia Akwinata.

Co to znaczy dla naszego tematu rozważań? Otóż nie sposób uznać, że mózg stanowi zasadę życia, swoiste umiejscowienie duszy. Jest on oczywiście istotnym (może najistotniejszym organem ciała), ale nie jest i nie może być uznany za źródło tożsamości osobniczej czy zasadę życia ludzkiego. Gdyby tak było, to bezmózgowce trzeba by uznać za byty nieludzkie, pozbawione duchowości i możliwości zbawienia. A na to nie zgodzą się chyba nawet najbardziej zagorzali chrześcijańscy zwolennicy teorii śmierci mózgowej.

Istotne filozoficzne zastrzeżenia do definicji śmierci mózgowej wniósł także niemiecki filozof żydowskiego pochodzenia Hans Jonas. Jego zdaniem moment śmierci jest w istocie nieoznaczony, bowiem umieranie pozostaje procesem. Jeśli tak jest, to trudno zgodzić się na to, by arbitralnie wyznaczano moment śmierci w oparciu o minimalne i czysto utylitarne koncepcje, szczególnie, że nie wiemy, jakie skutki dla człowieka znajdującego się w stanie umierania (ale przecież wciąż jeszcze żywego) mogą mieć operacje na nim wykonywane. Nie sposób dowieść – przekonuje Jonas – że umierający, i to nawet pozostający pod wpływem środków przeciwbólowych, rzeczywiście niczego nie odczuwa i że nie jest dla niego szokiem bólowym sama procedura pobrania narządów. Mózg pozostaje wciąż dla nas tajemnicą i uznanie, że wiemy o nim na tyle dużo, by uznawać, kiedy możemy, a kiedy nie możemy odczuwać, jest naukowym i mentalnym nadużyciem. Śmierć – i o tym także nie należy zapominać – nie poddaje się prostym naukowym badaniom, bowiem każdy z nas umiera pojedynczo, samotnie i na własną odpowiedzialność.

In dubio pro vita

Fundamentalna nieoznaczoność momentu śmierci, a także odrzucenie utylitarnych i pragmatycznych elementów w orzekaniu, kto jest, a kto nie jest martwy, powinny oznaczać konieczność poważnego rozważenia przez Kościół definicji śmierci mózgowej. Jan Paweł II uznał transplantacje za dopuszczalne pod warunkiem, że istnieje moralna i naukowa pewność śmierci dawcy organów. Czy śmierć mózgowa spełnia te kryteria? Powołana przez papieża komisja stwierdziła, że warunki te zostały spełnione, ale Jan Paweł II nie wydał oficjalnego orzeczenia na ten temat. Warto przypomnieć, że zdanie papieskich ekspertów nie musi przekładać się automatycznie na stanowisko Stolicy Apostolskiej (tak było czterdzieści lat temu, gdy członkowie papieskiej komisji opowiedzieli się za uznaniem antykoncepcji, lecz Paweł VI miał inne zdanie, które stało się oficjalnym stanowiskiem Kościoła). Kwestia śmierci mózgowej jest więc nadal przedmiotem burzliwych debat katolickich bioetyków, a wśród członków watykańskiej Rady Pro Vita rośnie liczba jej przeciwników.

Ale rozumiem oczywiście, że taka debata nie jest prosta. I to z kilku powodów. Otóż w tym konkretnym przypadku mamy do czynienia z procedurą, która rzeczywiście ratuje życie. To, że zmieniliśmy definicję śmierci (ja sam mam poważne wątpliwości, czy na lepszą, ale to problem raczej filozoficzny) sprawiło, że ratowanych są dziesiątki, a może setki osób. Transplantolodzy – a wśród nich jest wiele osób szczerze i głęboko wierzących, o czym świadczą liczne, także moje osobiste spotkania i rozmowy, które są głęboko przekonane, że sama procedura i definicja są moralne – mają poczucie, że zmiana tej definicji odbierze możliwość ratowania wielu osób. I o tym wszystkim też trzeba pamiętać. Ale świadomość znaczenia transplantologii we współczesnej medycynie, a także szczerości intencji niemałej części lekarzy nie może przesłaniać utylitarnych (a to oznacza, że niebezpiecznych dla etyki wartości życia) założeń nowej koncepcji, a przede wszystkim problemów z nią związanych. O tym wszystkim trzeba dyskutować, rozmawiać, szukać odpowiedzi. A jeśli trzeba to kwestionować stanowiska i wypracowywać nowe. Nie może być bowiem tak, a jeśli definicja śmierci mózgowej jest fałszywa to tak właśnie się dzieje, że zabija się jednych, by ratować drugich.

Tomasz P. Terlikowski